近日，云南省发布新政策，为广大职工提供更为全面的医疗保障，特别是在普通门诊就医方面，优化了支付比例、降低了起付标准。另外，广州、杭州和苏州等地也自己的职工医保待遇。接下来，让我们一起来了解更详细的内容吧！

 

 

近日，云南省政府办公厅印发《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，将于 2024 年 11 月1日起施行。

 

 

《办法》中明确：

 

一、职工医保参保人员在定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）就诊、符合条件的定点零售药店购药，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。

 

二、在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊结算，统筹基金起付标准为：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。

 

三、在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例为：

一级及以下定点医疗机构60%；

二级定点医疗机构55%；

三级定点医疗机构50%；

退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

 

四、普通门诊统筹基金年度最高支付限额全省统一为6000元。超过普通门诊年度最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，按照职工医保住院待遇保障，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

 

五、在职职工个人账户每月计入标准为本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为实施改革当年本省基本养老金平均水平的2%左右，具体划入额度为：70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。

 

六、个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。还可以用于支付：

 

1.参保人员本人及其近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

 

2.参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

 

 

职工医保待遇分为三种，一是个人账户待遇，二是职工基本医疗保险：普通门诊待遇、门诊特定病种待遇统筹待遇（一类门特、二类门特）、住院待遇，三是职工大额医疗费用补助待遇。

 

一、普通门诊待遇标准

 

1.起付标准:无

 

2.普通门诊统筹基金支付比例及最高支付限额：

 

二、住院待遇标准

 

1. 起付标准：

 

【注意事项】

● 连续住院情形治疗时间每超过90天需重新计算一次起付标准。在专科定点医疗机构连续住院治疗结核病的，每超过180天需重新计算一次起付标准。

● 参保人因精神病在本市精神病专科医疗机构或者指定综合性医疗机构精神病专科病区住院治疗的，起付标准为0元。

 

2.统筹基金支付比例：

 

【注意事项】

● 参保人住院治疗符合出院标准但不按照规定出院的自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。

● 参保人出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗，与出院时间长短无关。

 

三、职工大额医疗费用补助待遇

 

1.一个医保年度内，参保人住院或者二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，属于统筹基金最高支付限额及以下的个人自付的基本医疗费用，累计超过2.000元的部分由职工大额医疗费用补助金(以下简称补助金)按70%的比例支付。

 

2.一个医保年度内，参保人住院或者进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，超过统筹基金年度累计支付限额后由补助金支付，最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的3倍(2024年度最高支付限额为456,972元)。具体标准如下：

 

● 住院、二类门诊特定病种的基本医疗费用，由补助金按95%的比例支付；

● 一类门诊特定病种的基本医疗费用，由补助金按照指定基层医疗机构85%、其他医疗机构70%的比例支付;(3)其他符合国家、省、市规定的费用，由补助金按照相关规定支付。

 

 

根据《杭州市基本医疗保障办法》相关规定：在一个结算年度内，职工医保参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担个门诊起付标准的医疗费用。门诊起付标准以上部分医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担。

 

 

举个例子：

 

郑先生为杭州某单位在职员工，去医保定点药店配药时，花费200元。结账时发现200元的药费全部自费，于是就询问了药店工作人员，这次配取的药品都是医保可以报销的，为什么全部由我个人负担了？前几次去看病配药个人都没有支付医药费用的。

 

郑先生在本次购药时，个人账户当年资金已使用完，需先由个人承担1000元的门诊起付标准的医疗费用。郑先生个人承担的200元购药费都在医保报销目录范围内，已累计计入起付标准。

 

 

一、职工门诊统筹待遇

 

参保人员符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用（不含门诊特殊病医疗费用）先通过职工医疗保险统筹基金结付。每一结算年度（每年1月至次年12月）内，在职职工（含灵活就业参保人员、领取失业保险金人员）个人自付600元、退休人员个人自付400元后，在规定限额13000元内由职工医疗保险统筹基金按比例结付，其中C级医疗机构和药店限额2000元。

 

二、居民门诊统筹待遇

 

居民医疗保险参保人员发生的符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用，每一结算年度在1200元限额内由居民医保基金按比例结付。

 

三、门诊统筹结付比例

 

不同参保人员门诊结付比例表如下：

 

 

四、职工个人账户待遇

 

职工医保参保人员门诊医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入职工大病保险和医疗救助范围。剩余个人承担的部分（包括个人自付部分和个人自费部分）可通过本人个人账户和绑定的家庭共济账户支付。

 

五、居民家庭共济账户待遇

 

居民医保参保人员门诊医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入居民大病保险和医疗救助范围。剩余个人承担的部分（包括个人自付部分和个人自费部分）可通过绑定的家庭共济账户支付。

 

什么是医保统筹支付、个人自付、个人自费？

 

一、医疗总费用包括哪些?

 

医疗总费用=医保统筹(基金)支付+个人自付+个人自费

 

二、医保统筹支付是什么?

 

属于医保目录范围内，按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，即医保直接报销的部分，这部分不需要自己掏钱。

 

医保目录范围：也就是常说的医疗服务项目、药品、耗材“三大目录”。

职工医保医疗费用统筹支付：包含基本支付和大额支付。

城乡居民医保医疗费用统筹支付：包含基本支付和大病支付。

 

使用医保统筹支付，需要达到医保统筹地区起付线标准。具体标准，根据参加的医保类型(职工医保/居民医保)，以及医院级别的不同，所对应的标准均有所不同。

 

三、个人自付是什么?

 

指在医保目录范围内，需要由患者负担的医疗费金额。包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、自录范围内超限价部分等。

 

这部分费用可先由医保个人账户内的余额进行支付，不够的部分再用现金等方式支付。

 

四、个人自费是什么?

 

指在医保范围外的药品、项目等，由参保人员全额支付。

 

举个例子：

小张在医院住院看病，总花费4500元，其中纳入医保目录的医疗费用4200元，医保报销3600元，医保目录外医疗费用300元。

个人自费就是医保目录外的医疗费用300元。

个人自付是医保目录内经医保报销后，需要自己支付的费用，即: 4200元—3600元=600元。

 

 

简单来说，

医保统筹支付和自付支付，对象都是在医保范围内的项目；

“个人自付”就是本次结算中，属于基本医保范围内由个人负担的部分；

“个人自费”指的是不属于基本医保范围的，由个人全额支付的费用。